Para ello se requiere que el óvulo sea fertilizado en la trompa y luego se desplace desde ahí a la cavidad uterina en buen estado y que salga (eclosión o hatching) de la cubierta (zona pelúcida) que lo recubre.
Además que el desarrollo del endometrio se encuentre sincronizado con el del óvulo fecundado, es decir dentro de una llamada ventana de implantación. Hablamos de óvulo fecundado en esa etapa de desarrollo y no de embriones o pre-embriones ya que un óvulo fecundado que se implanta puede generar un saco sin embrión (anembriónico), una placenta que crece de más sin desarrollar embrión (embarazo molar y sus variantes) o un saco que se implante fuera del útero (ectópico) sin posibilidades de desarrollar un embrión, sin antes romperse y provocar un sangrado intrabdominal importante.
La implantación es un paso fundamental para lograr el embarazo es un proceso muy delicado por lo que solo alrededor del 15 al 30 % de los óvulos fecundados logran implantarse, por factores como edad de la pareja, su estado general, calidad de los óvulos y espermatozoides, estado de las trompas y del útero.
Cuando existe daño tubario importante u otras causas que requieran reproducción asistida para que se realice la implantación se requiere transferir uno o dos óvulos fecundados en día tres o cinco de desarrollo. Lo cual a su vez requiere que las condiciones del laboratorio sean excelentes para que éstos lleguen a esa etapa en buen estado y que se transfieran al interior del útero con una técnica óptima y que el endometrio sea receptivo. Causas frecuentes para que haya falla de implantación son embriones de calidad inferior, endometrio fuera de fase o transferencia de embriones difícil o traumática.. Al inicio de la reproducción asistida para aumentar las probabilidades de embarazo en lugar de transferir uno o dos óvulos fecundados se transfería un mayor número, lo cual condiciona los embarazos de alto orden fetal, una complicación grave de la reproducción asistida por la gran morbimortalidad de productos pre-término y por las secuelas de por vida en los sobrevivientes.
Se denomina falla repetida de implantación cuando a pesar de transferirse óvulos fecundados aparentemente normales en una zona apropiada de la cavidad uterina, en endometrios aparentemente receptivos y con técnica de transferencia no traumática, no se logra el embarazo en más de dos intentos. En este caso es necesario profundizar en la evaluación de todos los factores involucrados.
Los óvulos fecundados aparentemente normales pueden evaluarse mejor con una técnica conocida como Time Lapse o evaluación morfocinética que consiste en el uso de cámaras de video en el interior de las incubadoras, las cuales permiten evaluar cuales óvulos fecundados tiene mejores patrones de división durante el desarrollo y cuáles no. Además, en especial en pacientes con más alto riesgo de desarrollar alteraciones cromosómicas, un tamizaje o screening preimplantatorio (PGS) permite evaluar la carga cromosómica de esos embriones, mediante de una biopsia en día tres o cinco de desarrollo, lo cual con un análisis apropiado indica que óvulos fecundados tienen carga genética normal y pueden ser transferidos y cuáles no. Otra opción es ayudar a la salida de su cubierta el óvulo fecundado, logrando adelgazarla con Laser (Assisted Hatching o Eclosión Asistida)
La cavidad interna aparentemente normal del útero puede ser evaluada mejor e incluso tratar algunas anomalías (pólipos, septos, adherencias) que se encuentren con un procedimiento de cirugía ambulatoria que se llama histeroscopía y que además después de realizarse asegura transferencias posteriores menos traumáticas.
El endometrio se evalúa desde el seguimiento durante la estimulación ovárica con observación de su desarrollo mediante ultrasonido vaginal, la cual en fallas repetidas de implantación debe medirse el flujo sanguíneo subendometrial con Doppler. La hsiteroscopía también no da datos de cómo esta ese endometrio, si no hay pólipos o miomas submucosos que lo alteren, septos uterinos o adherencias intrauterinas. Un estudio mas efectivo de la receptividad endometrial ( ERA, Endometrial Receptivity Assay) se efectúa con análisis de la expresión de sus genes en un ciclo previo a la estimulación donde se toma una biopsia para decidir que día es mas apropiado para realizar la transfrencia, de acuerdo a la respuesta rápida o lenta del endometrio a la estimulación hormonal.
Otra opción es diferir transferencia diferida de óvulos fecundados en día 5, cuando tienen mayores probabilidades de implantación para evitar los efectos adversos de la estimulación ovárica para lo cual pueden utilizarse diferentes esquemas de preparación endometrial. Esta práctica cada vez se utiliza mas por los avances de la vitrificación y los resultados al final del embarazo en estudios iniciales parecen ser mejores que cuando se realiza la transferencia inmediata o en fresco.
